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集合住宅入居者用2週間お試し申込フォーム

【お申込みに際して】

下のフォームよりお申込みいただいた後、インターネット接続サービスの工事が完了、またはお客様がインターネット接続サービスの機器を受け取ることによって、以降2週間のお試し期間が開始されます。

私は、株式会社ニューメディアに対して、次の内容でインターネット接続サービス2週間お試しコースに申し込みます。

    は必須入力項目となります。
    必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。

    お名前(漢字)
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    入居状況
    入居予定日 
    入居(予定)住宅のご住所
    〒 
    ※郵便番号から自動入力 ハイフンなし
    マンション・アパート名 
    部屋番号 
     
    ご連絡先
    電話  
    メール 
    ※携帯キャリアメールをお使いの方や、ドメイン指定受信を設定している方は「@ncv.co.jp」のドメインを受信できるように設定変更をして下さい。
     
    ご入居者の年齢  才
    ご実家のご住所
    〒 
    ※郵便番号から自動入力 ハイフンなし
     
    ご実家の電話番号
    電話 
     
    保護者の方のお名前(漢字)
    設定について 設定の仕方?
    機器を配達します
    配達希望時間
    備考

    送信後に「auto-response@ncv.co.jp」より受付の確認メールが届きます。
    迷惑メール設定やドメイン設定している方は、お手数ですが「auto-response@ncv.co.jp」からのメールが受信できますよう設定をお願い致します。

    お申込みに際しては「インターネット接続サービス契約約款」、並びに「重要事項説明書」をお読みください。

    また、ご入力いただいた個人情報の取扱については「プライバシーポリシー」を必ずご確認のうえ、
    同意いただける方のみ送信ボタンを押してください。

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